- Остеоид-остеома
- Остеобдастома
- Хондрома (энхондрома, периостальная хондрома = экхондрома)
- Остеохондрома (экзостоз)
- Хондромиксоидная фиброма
- Фиброзная опухоль кости (фиброзный кортикальный дефект, оссифицирующаяся фиброма, фиброзная дисплазия)
- Однокамерная (солитарная) костная киста
- Аневризматическая киста кости
- Эпидермальная киста
- Гигантоклеточная опухоль кости
Доброкачественные опухоли чаще всего обнаруживают случайно. Например, новообразование может быть выявлено при рентгенографии, выполненной по поводу травмы. Доброкачественные опухоли четко очерчены, не проявляют тенденции к быстрому росту и деструкции костной и мягких тканей. Клинические проявления слабо выражены. Боль не характерна. Доброкачественные опухоли проходят следующие стадии развития:
Стадии
- Стадия 1: бессимптомное течение. Они могут быть патентны (не пролиферируют), и в таких случаях лечение не требуется.
- Стадия 2: активный процесс, часто требует операции. Возможен рецидив.
- Стадия 3: агрессивный процесс с деструкцией. Требуется широкое иссечение.
Энхондрома
Обычно образующая хрящ опухоль. Чаще всего появляется на кисти (50% всех энхондром встречаются в костях кисти). Выявляется обычно случайно после патологического перелома. Аналогичные опухоли в больших костях маловероятны, единичная энхондрома кисти почти никогда не перерождается в хондросаркому.
На рентгенограммах выявляются хорошо отчерченные остеолитические изменения с истончением кортикального слоя.
Поэтому лечение бессимптомных энхондром не показано. Если больной обращается по поводу патологического перелома, вначале ждут сращения перелома, а затем выполняют кюретаж и костную пластику.
Болезнь Оллье
Множественные энхондромы. Не передается по наследству.
Синдром Мафуцци (Mafucci)
Множественные гемангиомы в дополнение к энхондроме. При множественных энхондромах необходимо постоянное наблюдение в связи с возможностью их перерождения в хондросаркому.
Остеохондрома (экзостоз)
Вторая по частоте доброкачественная костная опухоль (после неоссифицирующейся фибромы). Опухоль растет из метафизарной области в сторону диафиза (от смежного сустава). Хрящевая головка по гистологической картине сходна с зоной роста и прекращает рост одновременно с костью.
Наследственный множественный экзостоз
Аутосомно-доминантное состояние. Перерождается в хондросаркому в 1% случаев. Лечение путем иссечения.
Эпидермоидная киста
Встречается почти исключительно в дистальных фалангах или костях черепа. Патогенез такой же, как и у эпидермоидных (или дермоидных) кист, встречающихся в мягких тканях: сложная (с размозжением) травма, при которой эпидермальные клетки ногтевого ложа попадают в дистальную фалангу. Проявляется отеком кончика пальца. Киста может быть просвечена. На рентгенограммах четко виден патологический очаг, замещающий костную ткань обычно с одной стороны фаланги. Лечение заключается в иссечении (кюретаж) кисты и про необходимости костной пластике.
Остеоид-остеома
Остеоид-продуцирующее новообразование. Пик частоты приходится на вторую декаду жизни. В целом кисть и запястье не относятся к типичной локализации, но при возникновении опухоли на кисти чаще всего поражается проксимальная фаланга. Есть описания случаев остеоид-остеомы в костях запястья. Проявляется болями, которые усиливаются ночью и снимаются аспирином. Менее 10% случаев безболезненны. Характеристики боли могут меняться в зависимости от локализации. Боль тупая и трудно локализуемая при остеоид-остеоме костей запястья, при опухоли фаланги она острая и легко локализуется. При околосуставной локализации опухоли возможен реактивный отек сустава, более выраженный при поражении пальца (служит причиной дактилита).
Обследование
- На рентгенограммах выявляется характерный остеолитический очаг, окруженный реактивным склерозом. Проявление варьирует в зависимости от выраженности двух компонентов, то есть остеолиза и реактивного склероза.
- Трехфазное сканирование кости с технецием 99 дает почти 100% чувствительность.
- КТ - высокоспецифично.
- МРТ - позволяет дифференцировать гиперваскулярную остеоид-остеому и другие гиповаскулярные состояния.
Лечение
- НПВС для снятия боли. Возможна ремиссия на длительный период времени (2-20 лет).
- Операция: кюретаж или резекция пораженного участка кости. Ключевым моментом является точная интраоперационная локализация опухоли, так как после неполного иссечения разовьется рецидив. Для уменьшения последствий оперативного лечения были предложены новейшие чрескожные методики, к которым относятся абляция через просверленный или выполненный троакаром канал в кости или радиочастотная абляция и обработка лазером. Рецидив возникает в 5-25% случаев.
Гигантоклеточная костная опухоль
Местно агрессивная опухоль. У детей обычно встречаются аневризматическая киста кости, хондробластома, остеоид-остеома и остеобластома. Гигантоклеточная репаративная гранулема также похожа, однако для нее характерны веретенообразные, а не гигантские клетки. Чаще встречается у женщин. Метастазирует в легкие примерно в 2% случаев.
Симптомы и признаки
Выпот в суставе и боль. Также возможен патологический перелом, хотя опухоль в норме не прорывается через суставной хрящ в полость сустава.
Обследование
- Рентгенография: литические изменения в области эпиметафиза.
- Рентгенография органов грудной клетки для исключения метастазов.
Лечение
Кюретаж, обработка стенок опухоли фрезой и адьювантная хемоабляция (вспомогательная) с использованием фенола, перекиси водорода или жидкого азота. Полость затем заполняется костным цементом. Рецидив в 10-25%. Поэтому рекомендовано более широкое иссечение опухоли и окружающих мягких тканей. При поражении дистального метаэпифиза лучевой кости возможна костная пластика аллотрансплантатом или реконструкция с использованием свободного малоберцового трансплантата. Лучевая терапия противопоказана, так как она способствует рецидивированию опухоли.
Хондромиксоидная фиброма
Редкая опухоль. Встречается преимущественно у мужчин в возрасте 20-40 лет. Проявляется слабыми болями и медленным ростом опухоли. На рентгенограммах выглядит как многокамерная костная киста. Гистологическая картина может быть ошибочно истолкована как хондробластома или хондросаркома. Рекомендуется иссечение опухоли с костной пластикой или без нее.
Аневризмальная костная киста
На кисти встречается редко, однако может развиваться в фалангах, пястных костях и костях запястья. При рентгенографии выявляется расширение кости с формированием перегородок и деструкцией кортикального слоя, что может создать впечатление злокачественной опухоли. Дифференциальная диагностика включает гигантоклеточную опухоль кости. Лечение следует начинать с биопсии, чтобы исключить необоснованную расширенную резекцию, так как эти опухоли можно не оперировать, возможна инволюция с образованием слоя реактивной кости по периферии. Выздоровление можно ускорить путем кюретажа и костной пластики.
Внутрикостный ганглий
Встречается редко и иногда выявляется случайно, как находка на рентгенограммах. Может проявляться слабостью и тупыми болями. Диагноз определяется и при обычной рентгенографии, но для уточнения формы и размеров требуется выполнение КТ или МРТ. При случайном выявлении и отсутствии симптомов лечение не обязательно. Методом выбора при наличии жалоб и клинических проявлений является кюретаж и костная пластика под рентгеноконтролем.
Впервые внутрикостные ганглии обнаружены J. Hicks (1956) за пределами кисти.
Будучи не истинными опухолями, а своеобразными синовиальными кистами, внутрикостные ганглии прежде всего должны возникать на участках, где имеется большая наклонность к ганглиообразованию, и, следовательно, нахождение подобных поражений в области кистевого или голеностопного суставов закономерно.
К настоящему времени описано более двух десятков внутрикостных ганглиев с вовлеченностью кистевого сустава - в ладьевидной, полулунной, трехгранной, гороховидной, крючковидной костях, в головке и шиловидном отростке локтевой кости, но явно преобладают поражения полулунной кости (иногда двусторонние).
Полагают, что внутрикостные ганглии возникают путем интрузии «ганглиоподобной» соединительной ткани в кость. Постоянное субхондральное расположение хотя бы одного из полюсов ганглия в известной степени подтвер-
Рис. 89. Внутрикостный ганглий головчатой кости у больного 53 лет, появившийся на фоне ложного сустава ладьевидной кости 18-летней давности (рентгенограммы).
а - субхондральное овальное просветление в наружно-проксимальном квадранте головчатой кости с четкими границами и склеротическим ободком; осложненный ложный сустав ладьевидной кости с выраженным деформирующим артрозом и свободным положением проксимального фрагмента, создавшего импрессию на головке головчатой кости; б - через год после экскохлеации очага в головчатой кости с пломбировкой дефекта спонгиозной стружкой и лучеладьевидным артродезом.
ждает такое предположение. Нередко находят щелевид- ные дефекты и ходы в суставных поверхностях костей, через которые, видимо, и происходит проникновение в кость синовиальной жидкости или же внедрение синовиальной мембраны с ее пролиферацией . Предшествующие травмы или заболевания, ведущие к нарушению суставного хряща, являются толчком к формированию внутрикостного ганглия, и в ряде наблюдений возникновение их предваряется переломами лодыжек, ладьевидной кости.
У женщин поражения находят реже, чем у мужчин. Хотя ганглии встречаются в разных возрастных группах, но чаще всего бывают в среднем возрасте (от 40 до 55 лет). У трети больных внутрикостные ганглии сочетаются с мягкотканными.
Клиническая картина довольно пестрая - от бессимптомного течения до локализованных ноющих болей в покое, усиливающихся при нагрузках и после них. Нередки интенсивные распирающие боли.
Рентгенологическая картина характерна. На прямых рентгенограммах обнаруживают крупный рентгенопрозрачный очаг округлой или овальной формы (иногда достигающий 1,5-2,0 см) с выраженным субхондраль- ным предлежанием. Контуры дефекта четко очерчены (гладкие или слегка волнистые) с плотной склеротической стенкой. Такие очаги могут быть и мультилокуляр- ными .
На операции при вскрытии очага, производимом обычно с тыла, попадают в обширную полость, из которой под напором (часто) вытекает прозрачная тягучая желтоватого цвета жидкость или даже густая желеобразная масса. Стенки таких дефектов выстилает белесоватая плотная и довольно толстая оболочка (с отрогами), которая легко и полностью вылущивается. После обработки полость дефекта пломбируют спонгиозной стружкой (рис. 89). Как правило, рецидивов после операций не бывает.
.
Интраневральная киста (ганглион) – это редкая неопухолевая (псеводоопухолевая) киста, вызванная накоплением густой муцинозной жидкости, заключенной в плотную фиброзную капсулу (используемый термин «ганглион» не означает наличие в кисте ганглионарных клеток, этимология этого слова происходит от древнегреческого «γάγγλιον – узел, набухание под кожей», по аналогии с чем и было дано название).
Интраневральная киста является редкой и необычной причиной поражения периферических нервов. Как правило поражаются крупные нервные стволы, преимущественно в области нижней конечности, расположенные в основном на уровне коленного и голеностопного суставов. Наиболее часто интраневральная киста встречается в малоберцовом нерве на уровне головки малоберцовой кости. В мировой литературе описываются единичные клинические наблюдения, которые иллюстрируют формирование ганглиона в лучевом, локтевом, седалищном, большеберцовом и даже икроножном нервах.
Единого мнения о причинах возникновения интраневральных кист нет. Наиболее признанной является суставная (синовиальная) теория, изначально предложенная для интраневральных кист малоберцового нерва (которые составляют абсолютное большинство всех интраневральных кист, описанных в литературе). Согласно данной теории, точкой входа межкостного содержимого кисты в малоберцовый нерв представляется возвратная суставная ветвь нерва, идущая к межберцовому суставу и перфорирующая его суставную капсулу. По пути наименьшего сопротивления синовиальная жидкость из полости межберцового сустава внедряется интраневрально в этот нерв и через него в малоберцовый нерв. P. Patel и соавт. (2012) предложили стадии развития интраневрального ганглиона от стадии 0, представляющей собой наличие кисты в пределах капсулы верхнего межберцового сустава, до 4-й стадии с распространением кисты вплоть до деления седалищного нерва с возможным переходом на большеберцовый нерв.
показаны стадии развития кисты (интраневрального ганглиона) по Пателю на примере большеберцового нерва (иллюстрация из статьи P. Patel, W.G. Schucany «A rare case of intraneural ganglion cyst involving the tibial nerve»)
Клиническая картина невропатии при ганглионе малоберцового нерва определяется стандартным симптомо-комплексом поражения , но особенностью является наличие болевого синдрома, который иногда приобретает ремиттирующий характер, что, возможно, связано с перепадами давления в кисте. Учитывая тот факт, что увеличение толщины интраневральной кисты ограничено эпиневрием, давление в ткани нерва растет, вероятно, довольно быстро и заболевание в короткие сроки приводит к клинической картине невропатии с выраженными двигательными нарушениями, проявляющимися парезом разной степени выраженности всех длинных разгибателей стопы и пальцев, коротких разгибателей пальцев и большого пальца, а также малоберцовых мышц, выполняющих функцию пронации стопы. Характерны чувствительные нарушения в виде гипестезии или анестезии по переднелатеральной поверхности нижней трети голени, тылу стопы и в пальцах. В большинстве случаев выявляется ярко выраженный симптом Тинеля с уровня проекции интраневрального ганглия.
внешний вид нижних конечностей больного (фото): отсутствие активного разгибания левой стопы
Топически определить поражение малоберцового нерва в области подколенной ямки и головки малоберцовой кости по данным осмотра пациента обычно не представляет большого труда: если в области головки малоберцовой кости удается обнаружить патологическое образование, при перкуссии которого возникает симптом Тинеля, необходимо проводить дифференциальный диагноз между кистозным (интраневральный процесс) и опухолевым поражением с компрессией нерва (экстраневральный процесс).
При постановке диагноза нейрохирурги и травматологи-ортопеды опираются преимущественно на клинические проявления патологии, анамнестические данные и результаты осмотра пациента, однако этого бывает недостаточно для определения характера патологического процесса в стволе периферического нерва (интра- или экстраневральный), и точной локализации очага, что требует применения дополнительных методы обследования.
В настоящий момент методом выбора в диагностике мягкотканных объемных образований, в том числе и периферической нервной системы является магнитно-резонансная томография (МРТ). На МРТ интраневральная киста имеет четкий контрур и гипоинтенсивные характеристики в режиме Т1, гиперинтенсивный сигнал в режиме Т2. При контрастном усилении не отмечается накопления контрастного вещества капсулой кисты. Необходимо помнить, что различные анатомические варианты хода нерва не всегда позволяют получить его изображение с использованием четких ортогональных проекций в томографическом срезе. При малых размерах образований это может серьезно затруднить интерпретацию полученных результатов.
МРТ проксимального отдела голени: а – ганглий (1), расположенный над головкой малоберцовой кости (2), исходящий из общего малоберцового нерва (стрелка), STIR-взвешенные изображения; б – ганглий общего малоберцового нерва (1), распространяющийся в суставную щель проксимального межберцового синдесмоза (стрелка), Т2-взвешенные изображения внешний вид нижних конечностей больного (фото): Отсутствие активного разгибания левой стопы
Достаточно широко для диагностики интраневральных кист в настоящее время применяют УЗИ. Интраневральные ганглии эхографически имеют вид анэхогенного объемного образования с четким ровным контуром, расположенного часто эксцентрично относительно нерва, но обязательно связанного с нервным стволом.
эхограмма интраневрального ганглия (1) на ножке (стрелки), расположенного над шейкой малоберцовой кости (2), исходящего из общего малоберцового нерва (В-режим, продольное сканирование)
Если объемное образование имеет небольшие размеры, а также если оно локализуется под косым углом к томографическим срезам, то выполнение МРТ и интерпретация полученных результатов могут быть затруднены. Поэтому ультразвуковое исследование может быть как скрининговым, так и основным методом диагностики интраневральной кисты (ганглиона).
Рентгенография (области коленного сустава) при наличии кисты нервного ствола или мягких тканей не имеет большого значения для диагностики и может выполняться лишь для исключения костной патологии (костных аномалий) и костно-травматических поражений (без получения иной значимой дополнительной информации). Компьютерная томография, как и рентгенография, при данной патологии также не дает требуемого объема информации.
Лечение интраневральной кисты (ганглиона) хирургическое (! однако следует учитывать тот факт, что даже при полном визуальном удалении интраневральной кисты частота ее рецидива достигает 30% ). Только при случайном нахождении кисты и отсутствии клинических проявлений возможно динамическое наблюдение с регулярным УЗ- или МРТ- контролем.
интраневральный ганглий (стрелка) общего малоберцового нерва (фото): а – внешний вид ганглия в операционном поле, б – этап удаления интраневрального ганглия
Учитывая риск коагуляции собственных сосудов нерва во время рассечения его оболочек и возможное нарастание выраженности неврологических расстройств за счет ишемии нерва при открытой операции, ряд авторов предлагают пункционное удаление содержимого кисты под ультразвуковым контролем. Однако пункционное удаление сопряжено с высоким риском рецидива кисты, поэтому после пункционной аспирации неоходимы повторные исследования в динамике для контроля за возможными рецидивами, что ограничивает использование данного метода.
© Laesus De Liro
Ганглии - самые частые опухолевидные образования, встречающиеся на кисти и пальцах. Эти «шишки» вырастают там, где есть подвижные полости, заполненные жидкость, то есть над суставами, сухожильными влагалищами.
Что это такое?
Это выпячивание оболочки сустава, грыжа, отшнуровавшаяся от материнской полос-ти. Образование абсолютно доброкачественное. Не описано ни одного случая озлокачествления ганглия. Стенки ганглия, после его отделения, продолжают вырабатывать жидкость – смазку сустава. Из-за отсутствия движения она не перемешивается, загустевает, превращаясь в желеобразную массу.
Почему возникают ганглии?
Причина возникновения ганглиев неизвестна. Чаще возникают у молодых женщин, с гиперподвижностью в суставах. Вероятно как следствие истончённости, слабости сустав-ной оболочки на фоне большей, чем обычно разницы в давлении внутрисуставной жидко-сти в разных положениях сустава.
Как проявляется ганглий?
На тыле лучезапястного сустава возникает образование, лучше заметное в сгибание сустава. Кожа над ганглием всегда легко сдвигается, а ганглий связан с подлежащим суставом. При большом размере ганглий может ограничивать движения в суставе, сдавливать рядом расположенные сухожилия, нервы. При этом вызывать боль. Иногда происходит спонтанное исчезновение ганглия.
Если синовиальная киста возникает из сухожильного влагалища, то проявляется плотным «шариком» в области основания пальца. Размер обычно не превышает рисовое зерно. При кулачном схвате такой ганглий может вызывать неудобства, боль.
Ганглий из дистального сустава пальца (ближайшего к ногтю) может деформировать ногтевую пластинку. В этой зоне он почти всегда возникает в старшем возрасте, на фоне артроза в суставе.
Как лечить?
Если ганглий не вызывает боли или других неудобств, то целесообразно понаблюдать за ним в течение нескольких месяцев. Возможно, он исчезнет самостоятельно. При наличии симптомов, возможно, начать лечение с попытки откачать через прокол содержимое ганглия и наложить давящую повязку. В некоторых случаях в полость вво-дится небольшое количество препарата тормозящего продуцирование жидкости стенками ганглия. Вероятность успеха этой процедуры примерно 50%.
Наиболее радикальным и эффективным лечением является удаление ганглия. При ганглиях в области лучезапястного сустава, возможно, его удаление через разрез кожи и удаление изнутри, под контролем видеокамеры артроскопа, введенного в полость сустава. Этот метод становится все более популярен в мире. Преимуществом эндоскопического метода является минимальное количество рубцов на коже.
Возможен ли рецидив?
Вероятность повторного возникновения ганглия в том же месте после операции небольшая. Она составляет 1-2%.
Ganglion Cyst (Cyst, Ganglion; Ganglion)
Что такое ганглий?
Ганглий - киста, в виде заполненный жидкостью полости. Ганглий, как правило, располагается в районе ткани, которая окружает сухожилия или суставы рук. Ганглии чаще всего появляются на задней части запястья. Но они также могут появиться на нижней стороне запястья, пальцах рук или ног. Ганглии не являются злокачественными образованиями.
Причины появления ганглия
Причины возникновения ганглия неизвестны.
Факторы риска ганглия
Ганглии чаще встречаются у молодых людей и женщин. Занятие видами спорта, в которых много повторяющихся движений запястьями увеличивает вероятность развития ганглия.
Симптомы ганглия
Симптомы ганглия могут включать:
- Мягкий бугорок, обычно на задней части запястья;
- Боль или болезненность в месте опухания. Иногда ганглии не вызывают болезненных ощущений.
Диагностика ганглия
Врач спросит о симптомах и истории болезни, а также выполнит медицинский осмотр. Большинство ганглиозных кист легко диагностируется на основе расположения и внешнего вида.
Если диагноз не ясен, доктор может назначить выполнение снимка внутренних структур проблемной области, или выполнить биопсию, чтобы подтвердить диагноз.
Лечение ганглия
Некоторые ганглии исчезают сами, без лечения. Если киста вызывает боль или имеет неэстетичный вид, врач может назначить лечения. Однако даже после лечения ганглий может появиться снова.
Примечание: Не пытайтесь разбить кисту тяжелым предметом. Это вряд ли избавит вас от кисты, и, скорее приведет к травме.
Лечение ганглия включает:
Мониторинг состояния ганглия
Поскольку многие ганглиозные кисты исчезают сами по себе, доктор может не предпринимать попыток вмешательства, наблюдая за ее состоянием.
Иммобилизация
Возможно, на запястье нужно будет наложить шину. Ганглиозные кисты обычно имеют небольшой размер при слабой активности запястья, и увеличиваются при увеличении нагрузки.
Аспирация ганглия
Для дренажа жидкости в кисту вводится игла.
Инъекции кортикостероидов
Стероидное лекарство вводят в кисту. Обычно это делается после того дренажа ганглия.
Операция по удалению ганглия
Киста может быть удалена хирургическим путем. Операция проводится, если киста имеет большой размер, вызывает боль и дискомфорт. Однако киста может появиться снова даже после операции.
Loading...